Opplysningsskjema for advokat og advokatfullmektig

Opplysninger om forsikringstaker

Firma

Organisasjonsnummer

Kontaktperson

Telefonnummer

Funksjon i selskapet

E-post

_

Risikoopplysninger om advokatfirmaet og sikrede

Jeg bekrefter at jeg gir opplysninger på vegne av meg selv, og for øvrig opptrer som fullmektig for advokatfirmaet og de øvrige ansatte.

Alle spørsmål må besvares. Dersom spørsmålet ikke er relevant, kan du skrive «nei» i tekstfeltet.

-

1. Advokaten(es) fulle navn

2. Fullmektigen(es) fulle navn med angivelse av prinsipal

3. Hvilke fagområder tilbyr hovedsakelig advokaten(e)/firmaet. Oppgi også tidligere erfaring

4. Skal forsikringen utvides til å omfatte: Skatte- og/eller pensjonsrådgivning for foretak?

Ja Nei

Beskriv eventuell type rådgivning

5. Krever uttak fra klientkonto kontrasignatur? Beskriv rutiner ved bruk av klientkonto.

6. Hvordan følges prosessuelle og materielle frister opp – for blant annet å unngå foreldelse og fristoversittelse. Gi en kort beskrivelse av rutinene dine/ deres for å oppnå fristavbrudd.

7. Skadehistorikk – har det vært reist krav mot advokaten(e)/advokatfullmektigen(e)/firmaet siste 5 år, eller noen av de ansatte i forbindelse med tidligere utøvet juridisk virksomhet? Hvis ja – hvilke type krav? Gi også en kort beskrivelse av saken og når den fant sted.

8. Er dere kjent med forhold eller omstendigheter som vil/kan føre til krav? Hvis ja – beskriv det nærmere.

9. Har advokaten(e)/advokatfullmektigen(e)/firmaet vært innklaget for tilsynsrådet for advokatvirksomhet, lokalt disiplinærutvalg eller disiplinærnemda? Hvis ja – gi en kort beskrivelse av saken, når den fant sted og om klager ble gitt medhold?

10. Har advokatfirmaet og/eller noen av de sikrede vært siktet, tiltalt eller dømt for straffbare forhold utøvet i/eller knyttet til advokatvirksomheten?

Ja Nei

11. Har advokaten(e)/firmaet vært suspendert eller fratatt advokatbevilgning?

Ja Nei

Gi en kort beskrivelse av saken og når den fant sted

12. Har advokaten(e)/ advokatfullmektigen(e)/firmaet noen form for forretningsmessig virksomhet sammen med klienter?

13. Hvis du ønsker høyere forsikringssum enn 5 MNOK, ber vi deg oppgi ønsket sum, samt redegjøre for hvorfor det er behov for høyere forsikringssum

14. Oppgi advokaten(e)/firmaets totale omsetning

15. Øvrige forhold som kan ha relevans i forbindelse med forespørsel om å tegne profesjonsansvar for advokat

16. Skal forsikringen utvides til å gjelde eiendomssalg?

Ja Nei

Hvor mange enheter omsettes pr. år samt hva er totalverdien av de omsatte enheter

Navn på bevillingshaver samt fødselsnummer - 11 siffer

Jeg bekrefter

Ja

Jeg bekrefter at jeg på vegne av meg selv og de jeg opptrer som fullmektig for har gitt riktige og fullstendige svar på forsikringsforetakets spørsmål. Jeg bekrefter videre at jeg og de jeg opptrer på vegne av, og som fullmektig for, er kjent med at uriktige eller ufullstendige svar på spørsmålene vil kunne medføre at forsikringsforetaket er helt eller delvis uten ansvar ved skade (FAL § 4-2), og at forsikringsforetaket har anledning til å si opp forsikringen (FAL § 4-3).

* Obligatorisk felt

Skjemaet blir sendt...

_

Med disse opplysningene som grunnlag vil vi vurdere om vi vil gi tilbud på den forespurte forsikringen.

Vi tar kontakt hvis vi trenger ytterligere informasjon. Det kan f.eks. være en kopi av siste revisorerklæring til Tilsynsrådet og kopi av eventuell bokettersynsrapport fra Advokatenes Erstatningsfond og/eller Tilsynsrådet siste 2 år.

Her kan du lese om vår behandling av personopplysninger